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SECTION 1: INFORMATIONS SUR L'ASSURE

Votre nom et Prénom

Votre numéro de Téléphone

Votre ville de résidence

Votre e-mail

SECTION 2: INFORMATION SUR LE VEHICULE (Référez-vous à la carte grise du véhicule à assurer)

Marque du véhicule

Type de véhicule

Usage du véhicule

Immatriculation du véhicule

Date 1ere mise en circulation

Puissance administrative (CV)

Source d'Energie
ESSENCEGASOILELECTRIQUE

Valeur à neuf du véhicule

Valeur vénale du véhicule en FCFA

SECTION 3: INFORMATIONS SUR LE CONDUCTEUR HABITUEL

Nom et Prénom

Date de naissance

Numéro du permis de conduire

Date d'obtention du permis de conduire

SECTION 4: INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Date de votre dernière assurance

Nom de votre dernière compagnie d'assurance

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